慢性創傷に対する陰圧創傷治療（NPWT）のパラメータはどのように選択すべきでしょうか？

証拠に基づいた実践的なガイド

糖尿病性足病変、静脈性潰瘍、褥瘡、動脈性潰瘍、難治性創傷の5つの主要なタイプに焦点を当てています。| 根拠：2017年専門家コンセンサス、Gibson（2022）、IWGDF/NPUAPガイドライン

前回の記事「急性創傷に対するNPWTパラメータの選択」の発表後、多くの臨床医から、慢性創傷はNPWT適用において「最も困難な側面」であるとの報告がありました。慢性創傷は、複雑な創傷タイプ、長期にわたる疾患期間、様々なレベルの滲出液、多様な感染状態を特徴とし、パラメータ選択におけるわずかなずれでさえ、治療効果全体を損なう可能性があります。そこで今回は、臨床医が迅速かつ正確な判断を下せるよう、慢性創傷に適用されるNPWTの主要パラメータを体系的にレビューします。

この記事では、5 種類の慢性創傷 (C1～C5) を取り上げ、推奨される陰圧範囲からさまざまなトピックを取り上げています。 ドレッシング ドレッシング材の選択から交換頻度、PU/PVAフォームドレッシング材間の比較まで、すべてのデータにはエビデンスに基づいた情報源が注釈として付されており、臨床上の参考資料として直接利用できます。

C1｜糖尿病性足潰瘍（DFU）

臨床シナリオ

感染や深部組織への関与を伴うワグナー分類グレード2～4の糖尿病性足潰瘍は、適切な排液と肉芽組織形成の促進が必要です。糖尿病性足潰瘍は、慢性創傷に対する陰圧創傷治療（NPWT）の適用範囲が最も広い疾患の一つであり、臨床的に管理が最も困難な創傷の一つでもあります。特に、足底瘻孔、トンネル状空洞、混合感染が併存する症例がよく見られます。

推奨パラメータ

縫合糸の選択：PUとPVA – DFU症例ではどちらを選択すべきか？

糖尿病性足潰瘍（DFU）の管理における最も重要な臨床的課題は、創傷形態の多様性の高さにあります。つまり、同一患者であっても、広範囲の潰瘍と深い瘻孔の両方を呈する可能性があるのです。そのため、創傷の具体的な解剖学的特徴に合わせて、ドレッシング材を慎重に選択する必要があります。

PUブラックフォーム：優れた肉芽形成促進特性を示し、広範囲の潰瘍性創傷の創傷準備に適しています。ただし、頻繁なドレッシング交換を伴う糖尿病性足潰瘍（DFU）の場合、組織の侵入リスクがより顕著になります。

PVAフォーム：高い引張強度が最大の特長であり、足底瘻孔の除去中に破損するのを防ぎます。また、低い接着性により脆弱な創傷を保護し、トンネル型または経皮型の糖尿病性足潰瘍に適しています。

複合戦略：PVA充填による瘻孔形成＋創床のPU被覆。このアプローチにより、創傷デブリードマンの安全性と適切な排液を同時に確保できる。

ギブソン2022年の証拠：PVA高負圧技術に関しては注意が必要である。

根拠に基づく説明：PVAフォームの高圧負圧による破損リスク

Gibson DJ が JWOCN 2022 で発表した研究によると、PVA フォームは 140 mmHg で中心圧力伝達の偏差を示し始め、200 mmHg ではサンプルの 50% が破損し、93% のサンプルで端部圧力分布の不均一性が見られます。DFU 感染期間中は、PVA の臨界破損閾値に近づくため、-175 mmHg が推奨されます。推奨事項は次のとおりです。

・感染期に高陰圧（>175 mmHg）のドレナージが必要な場合は、PUブラックフォームに切り替えてください。

・PVAドレッシングを貼付している間は、創縁の排液効果を注意深く観察し、局所的な滲出液の蓄積が認められた場合は、ドレッシングの交換を検討してください。

臨床上の問題点

よくある落とし穴を避けるための注意点

糖尿病性足潰瘍（DFU）の瘻孔パッキングの不適切さは、陰圧創傷治療（NPWT）の失敗の最も一般的な原因の一つです。ポリウレタンフォームパッキング後に組織が侵入し、除去時に破裂したり、痛みが悪化したりするケースは珍しくありません。瘻孔パッキングには、必ず白色のポリビニルアルコール（PVA）フォームを使用してください。

C2｜静脈性潰瘍（VLU）

臨床シナリオ

下肢静脈潰瘍は表層性で滲出液が中等度であり、再発を繰り返すことが多く、長期的な管理が必要です。静脈潰瘍患者は通常、病状が長期化し、繰り返し通院が必要となり、精神的にも大きな負担を抱えます。そのため、低圧連続モードの陰圧創傷治療（NPWT）は、頻繁な包帯交換に伴う痛みと経済的負担の両方を軽減することができます。

推奨パラメータ

なぜPVAはVLU治療において好ましい選択肢となるのでしょうか？

VLUは最適な適応症の1つです PVAフォーム  NPWT療法では、以下の3つの理由に基づいています。

1.表層創傷の場合、低圧で十分な排液が可能です。-50～80mmHgの範囲内では、PVAは均一な圧力分布を示し、高負圧による失敗のリスクを排除します。

2. 低い粘着性により、繰り返しの包帯交換に伴う痛みを軽減：長期間にわたる繰り返しの包帯交換は痛みの主な原因であり、PVAの低い粘着性はPUの粘着性を大幅に上回ります。2022年のギブソン研究では、PVAフォームがより「優しい」特性を示すことが明確に指摘されています。

3. 3M WhiteFoamの製品マニュアルでは、適応症として表層創傷を明確に推奨しており、静脈性下肢潰瘍は典型的な表層創傷である。

専門家のコンセンサスによる支持

根拠に基づいたガイドライン：2017年専門家コンセンサス

2017年の専門家コンセンサスでは、慢性創傷に対しては、NPWTのパラメータとして-16.6～-6.6 kPa（-125～-50 mmHg）が推奨され、エビデンスレベルはBであるとされています。VLUでは、低圧連続モード（-50～-80 mmHg）が推奨されており、これはこのコンセンサスの範囲内に完全に収まります。

臨床上のヒント

NPWT（陰圧創傷治療）を受ける静脈性下肢潰瘍（VLU）患者には、圧迫療法（エラストカフ／弾性包帯）を併用すべきです。NPWTは創傷治癒を促進し、圧迫療法は静脈高血圧を是正します。これらを併用することで、標準的な治療法が確立されます。NPWTは圧迫療法の代替となるものではありません。

C3｜褥瘡（床ずれ）

臨床シナリオ

ステージIII～IVの褥瘡は、組織の欠損や剥離、瘻孔形成を特徴とし、仙尾部または踵部に最も多く見られます。褥瘡患者は、長期間寝たきりであったり、栄養状態が悪かったり、感覚が低下していたり​​することが多いため、NPWTはステージIII～IVの褥瘡患者の創傷準備において重要な介入となります。

推奨パラメータ

褥瘡管理におけるNPWTの「階層的戦略」

褥瘡に対する陰圧創傷治療（NPWT）では、創傷の進行段階に基づいた「段階的戦略」の実施が求められます。これが、NPWTを他の慢性創傷の治療と区別する核心的な原則です。

ステージIIIの表層性褥瘡には、PVA白色フォームが最適です。低圧の表層創傷に対して十分な排液効果を発揮し、粘着性が低いため、頻繁な評価が必要な創傷にも適しています。

ステージIVの深く広範囲にわたる褥瘡： PUブラックフォーム 創傷処置に適しており、優れた肉芽形成促進効果を発揮し、その後の外科的閉鎖のための準備を整えます。

トンネル形成/瘻孔を伴うステージIV：瘻孔をPVAで充填し、その後創床をPUで覆うという併用療法が推奨されます。瘻孔内にPUを使用することは認められません。除去時に組織の侵入により破裂する可能性があるためです。

2017年の専門家コンセンサスとの相違点の分析

証拠に基づく検証

2017年の専門家コンセンサスでは、褥瘡に対するNPWTのパラメータとして-10.6 kPa（約-80 mmHg）を推奨しており、エビデンスレベルはBです。一方、Excelのパラメータマトリックスでは-125～-175 mmHgの値が推奨されており、上限値はコンセンサスで推奨されている範囲を大幅に超えています。

注：推奨される全体的な陰圧値は-80mmHgですが、感染や著しい滲出を伴うステージIVの深部褥瘡では、臨床的に高い陰圧が必要となる場合が多くあります。陰圧は創傷の状態に応じて設定することが推奨されます。表層または安定期には-80mmHg、深部または感染期には-125～-175mmHgを使用しますが、このような場合はPVAの適合性を評価する必要があります。

C4｜動脈性潰瘍

臨床シナリオ

末梢動脈疾患に起因する下肢虚血性潰瘍は、創傷面が深く、滲出液が少なく、治癒が非常に遅いという特徴があります。動脈性潰瘍は、NPWT（陰圧創傷治療）による治療が最も困難な慢性創傷であり、血流不足が治癒の主な障害となる上、NPWTで使用される「追加の陰圧」が虚血をさらに悪化させる可能性があります。

推奨パラメータ

重要な前提条件：血液供給の評価

絶対禁忌：重度の虚血

重度の虚血（ABI<0.5）があり、まだ血行再建術を受けていない患者には、NPWTは禁忌です。陰圧創傷治療装置の登録審査に関する指針（2024年改訂版）では、「血行再建術を受けていない重度の虚血」を絶対的な禁忌として明確に記載しています。

動脈性潰瘍に対する陰圧創傷治療（NPWT）の基本原則は、「低圧、持続的な適用、および綿密なモニタリング」である。

適格基準：ABI>0.5、血行再建術を受けた、または血行再建術の適応がある、十分な血流が評価されている。

低圧設定：-40～80mmHgの低圧連続モードでは、排液要件を満たすのに十分であり、高圧による虚血の悪化を防ぎます。

PVAとPUはどちらも適しています。低圧範囲内では、PVAもPUも破損のリスクはありません。どちらを選ぶかは、創傷の形態によって異なります（瘻孔→PVA、広範囲の創傷→PU）。

綿密なモニタリング：ドレッシング交換のたびに、創傷の色、滲出液の変化、痛みの強さを評価してください。悪化が見られた場合は、直ちに陰圧創傷治療を中止し、血流を再評価してください。

証拠に基づく証拠

IWGDF 2019ガイドラインとTASC IIガイドラインはいずれも、虚血性創傷にNPWTを適用する前に血流を評価する必要があること、そして重度の虚血の場合はまず血行再建術を行うべきであることを強調している。2017年の専門家コンセンサスでも、重度の虚血はNPWT適用の禁忌として挙げられている。

C5｜治癒しない創傷（4週間以上続く場合）

臨床シナリオ

様々な原因により4週間以上治癒しない創傷に対しては、創傷準備法として陰圧創傷治療（NPWT）を用いるべきである。このような創傷は、NPWTの「最終手段」となる適応症であり、すなわち、従来の創傷治療が奏功しなかった場合の救済療法として用いられる。

推奨パラメータ

「連続」モードと「断続」モードのどちらを選択するかについての、エビデンスに基づいた根拠

2017年の専門家コンセンサスでは、治癒しない創傷は、間欠モードを利用できるシナリオとして明確に挙げられています。2017年のコンセンサスでは、間欠モード（5分オン/2分オフ）、エビデンスレベルBとされています。

連続モード：著しい滲出液と制御不能な感染を特徴とする感染初期段階に適しています。

間欠モード：滲出液が減少した後の安定期に適しています。このモードでは、間欠的な陰圧を利用して「微小変形」をシミュレートし、肉芽組織の成長を促進します。

PUとPVA：肉芽組織評価により最適な選択が決定されます

治癒しない創傷に対してPU/PVAを選択する際の鍵は、創傷の種類ではなく、肉芽組織の成長状態の評価にある。

4. 過剰な肉芽組織増殖 → PVA白色フォーム。ギブソン（2022）は、PVAフォームは高密度で孔径が小さいため、組織の侵入を抑制できることを確認した。3Mの製品マニュアルでも、過剰な肉芽組織増殖を抑制する必要がある場面ではPVAの使用を推奨している。

5. 肉芽組織の成長が不十分な場合 → PUブラックフォーム。大きな孔を持つ開放構造が肉芽組織の侵入と組織増殖を促進します。

6.評価の不確実性：肉芽組織の成長を促進するために、まずPUを使用することが推奨されます。傷のサイズが小さくなったら、維持のためにPVAに切り替えます。

証拠に基づく検証

2017年の専門家コンセンサスでは、慢性難治性創傷をNPWTの適応症として明確に挙げ、グレードBのエビデンスレベルで-16.6～-6.6 kPa（-125～-50 mmHg）の範囲のパラメータを推奨しています。一方、Excelパラメータマトリックスでは-125～-175 mmHgの値を推奨しており、下限はコンセンサスの推奨と一致していますが、上限の-175 mmHgはコンセンサスで推奨されている上限の-50 mmHgを大幅に上回っています。

推奨事項：-125 mmHgの開始圧力は、ほとんどの治癒しない創傷に対応できます。上限は-175 mmHgから-125～-150 mmHgにやや下げることを推奨します。高圧ドレナージが実際に必要な場合は、PVAの適合性を十分に評価した上で、-175 mmHgの短期適用を検討してもよいでしょう。

PUとPVAの比較：慢性創傷治療における選択のためのクイックリファレンスガイド

ギブソン氏の2022年の研究と3M社の製品マニュアルに基づいた体系的な比較。臨床医が迅速な意思決定を行うのに役立つよう設計されています。

禁忌事項クイックリファレンス

NPWTは絶対禁忌です（PVAもPUも適用できません）。

1. 悪性腫瘍による創傷（腫瘍の増殖を促進する可能性がある）

2. 未治療の骨髄炎

3. 制御不能な活動性出血

4. 非腸管瘻の場合に露出する臓器

5. 重度の虚血（ABI<0.5）で、血行再建術を受けていない場合

6. 壊死組織の除去が行われていない

参考文献：負圧排水装置の製品登録審査に関する指針（2024年改訂版）、3M VACユーザーマニュアル

慢性創傷に対する陰圧創傷治療（NPWT）の3つの主要な臨床的課題

問題点1：ドレッシング選びにおける「万人向け」のアプローチ

臨床現場では、慢性創傷すべてにポリウレタン（PU）製の黒色フォームを均一に使用することが一般的です。しかし、創傷の種類によってPVA/PU材料に対する要求は大きく異なります。瘻孔に使用するPUは破損する可能性があり、表層創傷に適用するPUは過剰な肉芽組織形成を引き起こす可能性があります。したがって、創傷の解剖学的構造と現在の肉芽形成状態に基づいて、適切な材料を選択する必要があります。

問題点その2：圧力設定がPVAの許容範囲を考慮していない。

臨床現場では、慢性創傷に対する陰圧は通常-150～-175mmHgの範囲で一律に設定されますが、Gibsonら（2022）は、陰圧が140mmHgを超えるとPVAフォームが機能しなくなることを実証しました。高陰圧環境下でPVAを使用する場合は、排液効果を評価し、必要に応じてPUまたは併用療法を検討する必要があります。

問題点３：断続モードの価値を軽視している

慢性創傷に対する持続的陰圧療法を長期間使用すると、「陰圧疲労」と呼ばれる状態、すなわち創傷適応能力の低下を引き起こす可能性がある。2017年の専門家コンセンサスでは、微小変形を刺激し肉芽組織の成長を促進するために、安定期から間欠モード（5分オン／2分オフ）への移行を推奨しているが、このアプローチの臨床応用は依然として不十分である。

証拠の出典と引用文献

1. 中国熱傷雑誌. 熱傷手術における陰圧創傷療法（NPWT）の適用に関する全国専門家コンセンサス（2017年版）[J]. 中国熱傷雑誌, 2017,33(3):129–135.

2. IWGDFガイドライン2019。糖尿病性足病変に関する国際ワーキンググループガイドライン。https://iwgdfguidelines.org/

3. 3M/Solventum VAC – WhiteFoamおよびGranuFoam製品マニュアル。https://www.solventum.com/

4. Gibson DJ. 3種類のNPWTフォームの生体力学的性能の比較。JWOCN 2022;49(1):51-58.

5. 負圧排水装置の製品登録審査に関する指導原則（2024年改訂版）。NMPA。https://www.nmpa.gov.cn/

6. NPUAP/EPUAP 褥瘡予防および治療ガイドライン 2019。

7. TASC IIガイドライン（汎アスリート協会末梢動脈疾患ガイドライン）。https://www.tasc-2-pad.org/

本記事は、エビデンスに基づいた医学的根拠に基づいて作成されており、臨床専門家向けの参考資料としてのみ提供されています。具体的な治療計画は、各患者の個々の状況に基づき、資格を有する医師が決定する必要があります。